看護師をやっていれば『ミス』や『ヒヤッとしたこと』ってありますよねo(TヘTo)
もちろん私もありました(^▽^;)
初めてした大きなミス…
今でも忘れられません( ;∀;)
今回はその時のお話です(*´ω｀)
初めての失敗
どんな失敗？
約25年前…私が看護師2年目の準夜勤帯での出来事…
その日の私の担当は‟セミ・クリーンルーム”…
ICUからは出れたものの、まだ目が離せない状態でナースステーション内にあった3床だけのガラス張りの重症観察室。
注射台で薬液をシリンジで吸い上げている最中に師長から声かけられたんですよね。
師長の問いに受け答え中に人工呼吸器のアラームが鳴ったんですΣ(ﾟДﾟ;)
振り向くと、その患者さんは自分で挿管チューブを抜いている最中！
結局、チューブの2/3ほど自己抜管され、その場にいた医師によって一旦抜管。
しかし、酸素化が悪く、再挿管になってしまいました・・・
ドルミカムを注入し、患者さんを鎮静させ、準備の間アンビュー換気をし、無事に再挿管により呼吸状態は落ち着いたという忘れられない出来事…
原因はなんだったのか？
体位交換を2人で行ったのですが、パートナーがしてくれた側の抑制が緩かったようで手が抜けて挿管チューブに手が届いてしまったのですが、『担当は私』だったので体位交換後に抑制帯のかかり具合を確認しなければならなかった…
師長に声を掛けられたと言っても、患者さんのほうを向きながら業務をしていれば挿管チューブに手が届く前に気づけていたかもしれないのに、私は完全に背を向けていた…患者さんをチラチラ見ながら並行して業務ができたはずなのに…
もしかしたら抑制帯が緩いかも…
もしかしたら見てない一瞬のあいだに状況が急変するかも…
もしかしたら・・・
の想像力や危険予知能力がまだまだ私には不足していた…
学んだこと
いくら自分ではない誰かがした行為でも「担当である自分に責任があること」をまだ2年目の私は自覚できていなかったと反省。
体位交換後にその患者さんから離れるのであれば、頭の先から足先まで異常がないか、抑制は必要範囲内で効果的に出来ているか、自分がその場を離れたらどんなことが起こりえるのか、もっともっとアンテナを張り巡らす必要があったんですよね(-_-;)
最悪なことを想像する能力は経験によって植え付けられていったり、人から体験を教えられることで選択肢や想像力となって自分の中で増えていくのかもしれないですが、経験が浅い2年目の私には足りませんでした。
当時、自分のミスで患者さんが死んでしまうんじゃないかと本当に怖かったこと、そして周りにいた先輩ナースやドクターが落ち込んだ私を慰めてくれたことを覚えています( ;∀;)
でも、『私のミスにより患者さんに心身ともに苦痛を与える結果となった』ことは事実。
25年経った今でもその時の映像が頭から消えません(-_-;)
最後に…
私が2019年に退職する前に看護部長に
「あなたは真面目すぎ。もっと、うまく手を抜かないと疲れちゃうよ。」と言われました。
理由は日勤と深夜勤は1時間前、準夜勤は約2時間ほど前に出勤をしていたから…
でも、患者さんを受け持つ前に十分な情報がないと不安なんですよ…
私のアンテナを張り巡らすためには、ゆとりをもって考察しながら情報を収集する時間がないと焦っちゃうんです(;”∀”)
いつも出勤すると‟早すぎる”と怒られていましたが、そんなやり方しかできない要領の悪い自分を自分自身が一番わかっていました(-_-;)
でも、長い看護師生活の中で体験したミスやヒヤッとしたことが多いからこそ、「知らない」ってことが怖いんですよ…
誰にでも‟忘れられないミス”ってありますよね。
時間は巻き戻しできないので、その経験を活かすことでしか前に進めないんです。
毎回、立ち止まり常にベストかどうか問いかけ、前に進みましょ(*´ω｀)
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